La maladie qui affectait Napoléon à Sainte-Hélène ainsi que les causes de sa mort, ont fait couler beaucoup d'encre. De quelles pathologies souffrait l'Empereur ? Peut-on rétrospectivement avoir une certitude diagnostique ? Le cancer doit-il être formellement écarté, rendant alors plausibles les autres causes présumées du décès, et anecdotiques dans le cas contraire? Ce point nous paraît fondamental, c'est pourquoi, en tant que spécialiste des maladies de l'appareil digestif et auteur de travaux sur les atteintes corrosives de l'estomac, nous nous sommes centrés sur la, ou les pathologies digestives du captif de Sainte-Hélène.
Nous disposons, pour ce faire, du suivi clinique pratiquement quotidien des médecins personnels de Napoléon à Sainte-Hélène et du remarquable rapport d'autopsie du docteur Antommarchi, assisté de nombreux médecins britanniques et de membres de l'entourage de Napoléon. Bien entendu, il faut discerner le détail clinique significatif à travers le langage, les connaissances d'alors et les variations d'humeur, bien compréhensibles, qui agitaient l'Empereur réduit à une vie pour le moins austère et étriquée. Le côté relativement « technique » et parfois aride de la description des faits, dont nous nous excusons par avance, nous a paru indispensable pour avancer de manière objective dans le diagnostic, excluant ainsi toute interprétation affective de la réalité.
Une étude critique de la remarquable sémiologie clinique décrite successivement par les docteurs O'Meara, Stokoe et Antommarchi, dont on ne peut mettre en doute ni les compétences pour l'époque ni la bonne foi, permet de regrouper en syndromes les symptômes cliniques constants chez Napoléon dès 1817.
Pathologies digestives non cancéreuses
– La lithiase (calculs) biliaire et sa complication l'angiocholite. Les praticiens qui se sont succédé au chevet de Napoléon ont tous accrédité la thèse de l'hépatite chronique. Confondant les signes de la série biliaire avec ceux d'origine hépatique, erreur encore fréquente aujourd'hui, on comprend que les médecins de l'époque aient pu évoquer ce diagnostic, d'autant que cette maladie hypothétique semblait sévir de manière endémique à Sainte-Hélène. À la lumière des données actuelles, on peut récuser ce diagnostic qui ne correspond en rien au tableau clinique présenté par Napoléon et s'orienter plutôt vers une complication de la lithiase biliaire : l'angiocholite.
Une analyse plus fine de la sémiologie, permet en effet d'individualiser d'emblée une triade tout à fait caractéristique associant : douleurs, fièvre et ictère (coloration jaune des conjonctives et/ou de la peau). Les douleurs de l'hypochondre droit étaient indépendantes de la prise alimentaire, intenses, à irradiations scapulaires droites très évocatrices, spontanément résolutives et s'accompagnaient constamment d'une fièvre élevée avec frissons, suivie de sueurs, puis d'urines foncées avec sub-ictère (« la conjonctive était d'un rouge mêlé de jaune »).
L'angiocholite est une complication septique de la lithiase biliaire ; elle est liée à la surinfection de la bile lors de la migration, à partir de la vésicule biliaire, d'un calcul dans la voie biliaire principale.
En septembre 1819, Antommarchi perçoit nettement « une vésicule biliaire tendue faisant saillie dans l'hypochondre droit ». Dans son rapport d'autopsie, ce chirurgien signale une « vésicule distendue » (ou hydrocholécyste, complication fréquente liée à la persistance d'un obstacle sur le canal cystique permettant l'évacuation de la bile) contenant une « bile extrêmement épaisse et grumeleuse » correspondant très vraisemblablement à ce qu'il est actuellement convenu d'appeler une micro-lithiase (petits calculs). Ces constatations confirment l'impression clinique et authentifient la maladie biliaire.
À cette triade bien individualisée, s'associaient fréquemment des signes tels que : dyspepsie avec nausées et vomissements, céphalées, inhibition respiratoire qui font classiquement partie du syndrome. L'évolution cyclique de ces manifestations et leur disparition spontanée en quelques jours, sont également hautement évocatrices de ce diagnostic. Rien ne permet de penser que l'Empereur ait pu présenter d'autres complications liées à la lithiase biliaire telles qu'une cholécystite aiguë ou une pancréatite aiguë qui auraient pu être rapidement fatales…
Antommarchi constate, lors de l'autopsie, une augmentation de volume du foie et de la rate, faisant penser à une hypertension portale (obstacle sur le système veineux porte qui draine vers le foie le sang provenant du tube digestif) débutante, mais si la consistance du foie est « dure », sa surface normale, non nodulaire, témoigne de l'absence de cirrhose constituée (terme ultime de l'hépatite chronique) ou de tumeur superficielle. Enfin, pour clore ce chapitre, l'hypothèse d'une hépatite bactérienne ou parasitaire, paraît également peu probable.
Cette confusion diagnostique, pardonnable en raison des connaissances de l'époque, pourrait expliquer l'administration itérative de Calomel, pour ses effets « cholaguogues », censés faciliter l'écoulement et l'évacuation de la bile et le « dégorgement » du foie.
Napoléon n'est donc pas mort d'une hépatite chronique et, rétrospectivement, il n'existe aucun argument en faveur de ce diagnostic.
– La colite chronique : les autres signes cliniques digestifs présents pendant la même période ont pu contribuer à faire errer le diagnostic. La constipation fréquente dont se plaignait Napoléon, justifiant les purgatifs et les lavements, était vraisemblablement en rapport avec une colite fonctionnelle chronique ; aucune lésion organique colique n'a, en effet, été signalée lors de la nécropsie. Ne disait-il d'ailleurs pas à Antommarchi: « la constipation m'est habituelle, c'est une incommodité de l'enfance, elle ne m'a jamais quitté ». Les épisodes intercurrents de diarrhées pouvaient également être en relation avec la colite ou bien avec une infection bactérienne ou parasitaire chronique ou épisodique.
Autres pathologies
– Urologique : les douleurs gastriques (du bas ventre) que signalait Napoléon évoquent des cystalgies liées à une infection urinaire chronique comme en témoignent les urines fréquemment chargées et troubles, certains épisodes concomitants de pyrexie aiguë et à l'autopsie une vessie « rétrécie », atteinte d'inflammation muqueuse et contenant de nombreux calculs.
– Pulmonaire : la toux sèche, fréquente, qui affectait le malade est tout naturellement à relier aux lésions pulmonaires et pleurales observées à l'autopsie : excavations ou nodules (tuberculeux ?) du poumon gauche, épanchement pleural modéré bilatéral comblant les culs-de-sac costo-diaphragmatiques.
Cancer de l’estomac
– Premiers signes : c'est en fait le 23 septembre 1819 qu'apparaît, sur le fond symptomatique habituel, un élément signalé pour la première fois par Antommarchi qui perçoit, à l'examen clinique, une « région épigastrique endurcie, extrêmement douloureuse à la pression » qu'il attribue à une hypertrophie isolée du lobe gauche du foie. L'ensemble du tableau clinique était néanmoins demeuré jusque-là inchangé.
– Évolution : dès septembre 1820, l'état clinique de l'Empereur, alors pléthorique, se dégrade progressivement. À tel point qu'en décembre de la même année il dit à propos de ses jambes : « il n'y a plus rien, c'est un squelette » et Antommarchi en préambule de son rapport d'autopsie constate : « l'Empereur avait considérablement maigri depuis son arrivée à Sainte-Hélène ; il n'était pas en volume le quart de ce qu'il était auparavant ». Si les épigastralgies, l'anorexie, les vomissements, l'amaigrissement et éventuellement le hoquet et la faiblesse excessive entrent bien dans le cadre du cancer gastrique, il n'en est pas de même pour : « la dysurie, la léthargie, les poussées de fièvre, la diarrhée, la constipation, les transpirations et les troubles de la circulation » qui relèvent plutôt des autres pathologies. Les signes cliniques propres au cancer doivent, en effet, être dissociés du bruit de fond symptomatique généré par les manifestations biliaires, coliques, pulmonaires et urinaires.
L'Empereur ne présentait donc vraiment pas un tableau clinique univoque avec des « symptômes convergents » évoquant « une seule et unique maladie ponctuée de périodes de rémission et d'aggravation », cette évolution n'étant d'ailleurs nullement caractéristique d'un cancer gastrique qui s'aggrave généralement de manière inexorable et continue.
Dès lors, on comprend mieux comment la richesse et le polymorphisme de la symptomatologie présentée par Napoléon à Sainte-Hélène, aient pu égarer les diagnostics et rendre la plupart d'entre eux, y compris les plus extravagants, vraisemblables ou plausibles.
– Cause du décès : depuis le début, le malade présentait des vomissements alimentaires à répétition, témoins d'une intolérance gastrique presque totale. Le 25 avril les vomissements contenaient un liquide de stase et probablement du sang noir ancien. Ces manifestations sont à relier d'une part à l'extension tumorale infiltrant la région antrale, prépylorique, gênant l'évacuation gastrique, signalée lors de l'autopsie et d'autre part au début des hémorragies. Dès le 4 mai, Antommarchi notait une « voussure » épigastrique correspondant à la distension extrême de l'estomac.
Il ne fait pas de doute que la perforation du cancer gastrique soit la cause directe de la mort. L'érosion de la paroi gastrique par l'ulcération néoplasique, ouvrant des brèches vasculaires, serait responsable du saignement. Le 3 mai, à 23 heures apparaissait d'ailleurs un « méléna » (selles noires, nauséabondes ayant la consistance et la couleur du goudron), témoin de l'hémorragie haute. Cette hémorragie brutale suffit à expliquer le collapsus et le décès à 17h49 le 5 mai. La prescription, le 3 mai à 18 heures de 10 grains de Calomel, soit 5 fois la dose normale, n'aurait fait qu'écourter l'évolution de la maladie.
– Responsabilité du Calomel : donné en grandes quantités, le Calomel, chlorure mercureux, devient en milieu acide du chlorure mercurique soluble (le pH de l'estomac est voisin de 1) et peut alors exercer une action corrosive sur l'estomac en même temps qu'un effet toxique général. Si ce produit a pu, en effet, précipiter le cours des événements, sa responsabilité dans la genèse des lésions gastriques n'est cependant pas envisageable. Les données de la littérature concernant les lésions caustiques de l'oesophage et de l'estomac (cf. références bibliographiques) permettent quelques déductions. Donné en petites quantités et de manière chronique le Calomel ne pouvait provoquer qu'une discrète inflammation de l'estomac, voire une fibrose modérée superficielle, mais en aucun cas des lésions infiltrantes, transpariétales et ulcérées comme c'était le cas chez l'Empereur. Donné brutalement et en grandes quantités, il aurait pu produire des lésions plus importantes comme une inflammation muqueuse, des hémorragies diffuses, des ulcérations multiples et éventuellement une nécrose (destruction) pariétale plus ou moins étendue mais en aucun cas une perforation à l'emporte-pièce à bords bien délimités, manifestement chronique et de toute évidence néoplasique. Comme le cancer de l'estomac, les lésions corrosives affectent préférentiellement la petite courbure gastrique laissant souvent la grande courbure : cette localisation n'est donc pas un argument en faveur de l'une ou l'autre de ces étiologies. Seule la nature des lésions permet d'établir une différence.
Ainsi, ni la séquence des symptômes (vomissements alimentaires puis noirs et enfin voussure épigastrique traduisant la distension de l'estomac) ni la nature des lésions anatomiques ne sont en faveur de lésions corrosives aiguës iatrogènes.
– Données anatomo-pathologiques : les constatations nécropsiques macroscopiques sont très parlantes : la description qu'en donne Antommarchi est en faveur d'un cancer de la petite courbure gastrique « perforé-bouché ». Antommarchi et les médecins britanniques, même s'ils se sont concertés, ne peuvent avoir inventé de toutes pièces ces lésions qui sont en concordance parfaite avec l'évolution clinique. Il s'agit d'une forme typique de cancer, ulcéro-végétante, ténébrante et infiltrante. Le cancer est situé sur la petite courbure gastrique, il s'étend jusqu'à la région pré-pylorique où l'épaississement pariétal provoque une sténose (rétrécissement) annulaire expliquant les vomissements. Cette lésion, centrée par un cratère ulcéreux à bords indurés, perfore la paroi gastrique de part en part en s'ouvrant partiellement dans le petit épiploon (portion de péritoine recouvrant la petite courbure gastrique et la face postérieure de l'estomac) « rétréci, gonflé et durci ». Les modifications pariétales et muqueuses à type d'épaississement, de gros plis convergent vers le cratère entouré de « boursouflements fongueux remarquables » (végétations) et d'induration étendue autour de l'ulcération sont admirablement décrites et laissent peu de doute sur la nature néoplasique des lésions. Les ganglions hypertrophiés, durs ou suppurés peuvent être à la fois les témoins d'un envahissement néoplasique et de la suppuration provoquée par la perforation.
De manière tout à fait classique, comme c'était ici le cas et parfois bénéfique pour le malade, le foie peut s'accoler à la perforation et limiter ainsi l'extension du processus infectieux. Le lobe gauche hépatique, appliqué spontanément sur la perforation, « sensiblement épais, gonflé et durci » était probablement remanié par les processus infectieux et/ou inflammatoires locaux. S'agissait-il, en fait, de métastases localisées au lobe gauche du foie palpé par Antommarchi en 1819 ? Cette hypothèse est peu vraisemblable compte tenu de la durée de l'évolution ultérieure incompatible avec un cancer à ce stade. Il s'agissait en fait probablement de la masse néoplasique gastrique, elle-même, déjà perceptible.
Chronologie des événements
De 1817 à 1820, Napoléon présente une symptomatologie clinique très riche et polymorphe en rapport avec différentes affections digestives et extra-digestives bénignes. Le diagnostic de cancer ne devient évident qu'à partir de 1820. À cette date apparaissent les premiers symptômes typiques, suivis d'une détérioration progressive de l'état général. Les signes fonctionnels de la phase pré-terminale, essentiellement caractérisée par des vomissements alimentaires incoercibles, sont parfaitement expliqués par la nature et le siège des lésions. Enfin, la description de la période terminale, émaillée de perturbations hémodynamiques et d'une altération rapide de l'état de conscience, s'accorde en tous points avec l'hypothèse d'une perforation hémorragique et septique.
En résumé, l'évolution de la maladie est tout à fait compatible avec le diagnostic évoqué et avec les lésions anatomiques décrites. La survie d'environ un an après l'apparition des premiers signes cliniques évocateurs de cancer est également en accord avec ce diagnostic…
Conclusion
Ainsi, si l'on s'en tient strictement aux faits, les éléments anamnestiques cliniques et les données anatomo-pathologiques que nous possédons sont concordants et permettent de conclure que :
– Napoléon était très vraisemblablement atteint d'un cancer gastrique. Bien entendu il manque, pour confirmer ce diagnostic, l'argument de certitude fourni par l'étude histologique de la pièce anatomique. Il existe cependant tout un faisceau d'arguments en faveur de ce diagnostic : la perception d'une masse épigastrique en septembre 1819, la symptomatologie clinique, l'altération de l'état général avec un amaigrissement considérable et les constatations autopsiques. La possibilité de lésions « pré-cancéreuses » ou de facteurs héréditaires, encore mal précisés, n'apporte rien de plus au diagnostic.
– La perforation hémorragique, bien que colmatée par le foie, suffit à elle seule à expliquer le décès en l'absence de traitement efficace.
– Les différentes pathologies supposées (angiocholite, colite chronique, cystite chronique, lésions pleuro-pulmonaires) ont pu contribuer à certaines difficultés diagnostiques et à alimenter les polémiques qui ont suivi.
Véritable « musée pathologique », avec ou sans Arsenic, Calomel ou Cyanure, Napoléon, malgré tous les « efforts » de « certains » membres de son entourage, serait mort, à quelques heures ou quelques jours près, des suites de ses maladies.
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