– Je vous demande expressément de réaliser cette étude sur les veinotoniques ! Je comprends bien, Alexandre, que ça ne vous intéresse pas, mais je voudrais bien connaître l’étendue du désastre.
– Mais, monsieur le directeur d’études, l’étude est en cours et, conformément à vos instructions, nous sommes déjà en phase de rédaction. Nous allons vous soumettre les résultats. Vous n’allez pas être déçus.
Cette conversation avait lieu dans le bureau du directeur de l’Organisme national des prescriptions e des consommations de médicaments au début de l’année 1999. Le Dr Alexandre Delamare avait été chargé de mener les études sur les médicaments les plus consommés en France et de tenter de trouver des explications à ces dérapages afin de réduire (si possible !) le trou abyssal de la Sécurité sociale… Pour cela il fallait se livrer à de multiples enquêtes auprès de tous les organismes payeurs, auprès des hôpitaux, auprès des médecins installés en ville, et aussi comparer la consommation des autres pays occidentaux dans l’espoir d’y deviner une piste d’économie.
– Et alors, vous avez trouvé pourquoi les Français consomment cinq fois plus de médicaments contre les varices que les autre pays de l’OCDE, ça nous coûte 4 milliards de francs par an, c’est bien plus que tous les autres pays d’Europe rassemblés et sans comparaison avec ce que l’on dépense aux « States » (il disait « States » avec un accent américain pour bien rappeler à son subordonné qu’il avait un Master of Business de Harvard…). Sans parler des opérations de stripping. Elles font vivre la majorité des chirurgiens vasculaires. Combien en a-t-on fait l’année dernière ?
– Environ trois cent mille, monsieur.
Trois cent mille, c’est encore plus que je pensais. Et là-dedans, je suppose que l’on ne compte pas tous les petits actes comme les scléroses, les coups de laser et autres fariboles.
– En effet, monsieur.
– La CPAM (1) est folle, Delamare, elle en a marre de rembourser des actes comme ceux-là, qui sont presque de la chirurgie esthétique. Vous vous rendez compte des coûts, ça se chiffre en milliards de francs !
Delamare connaissait le chiffre exact à cent millions prêts. Compte tenu de l’ambiance, il préféra le réserver pour la présentation définitive des résultats. Le directeur fit faire un tour complet à son fauteuil pivotant, puis prit la pose, les coudes appuyés sur le bureau, les doigts croisés, les yeux au-dessus de ses lunettes demi-lunes cerclées d’or, fixant son collaborateur :
– Alors, docteur Delamare, avez-vous trouvé une cause à cette prévalence invraisemblable de la maladie variqueuse chez les Français ?
– Je crois que oui, monsieur !
– Et quelle est donc la cause de cette maladie typiquement franchouillarde ?
– Napoléon, monsieur.
– Vous plaisantez, mon petit Alexandre ! C’est la faute à Napoléon. On a déjà fait ce coup-là ! Il faudra trouver autre chose.
– Si vous voulez bien, monsieur, permettez-moi d’abord de tenter de vous exposer mon hypothèse…
Il faut dire que le constat était sévère. Qu’on en juge : 18 millions de prescriptions de veinotoniques par an, en France, 110 000 boîtes vendues en 1994. En 1997, parmi les cinquante produits les plus vendus en chiffres d’affaires figuraient trois médicaments pour l’insuffisance veineuse. L’analyse en valeur montrait une forte croissance entre 1983 et 1994 (+ 215%, 11% en moyenne annuelle), soit 3 milliards 500 millions de francs en 1994. Par ailleurs, les ventes de veinotoniques remboursables correspondaient, si l’on incluait les marges des grossistes et des pharmaciens et de la TVA, à 4,4 milliards de francs (prix public TTC). Il pouvait être estimé un coût pour les régimes d’assurance-maladie d’environ 1,6 milliard de francs, compte tenu de la part des médicaments remboursables achetés en automédication et du taux de prise en charge de la Sécurité sociale.
Quant à la chirurgie, le directeur avait raison, c’était un torrent sans limites. Des cliniques se consacraient entièrement à cette activité. Certaines, au mépris du code de déontologie, avaient même créé « la clinique de la belle jambe » et commençaient à s’offrir des pubs sur Internet. Mais sur les actes chirurgicaux, à partir du moment où les gens voulaient bien se faire opérer, il n’y aurait aucun moyen pratique d’action.
Delamare avait tout passé au crible.
Il avait d’abord vérifié auprès de la HAS (2) qu’il s’agissait bien d’une des pathologies les plus fréquentes de la population adulte, puisque 75% des Français s’en déclaraient atteints et que 25% d’entre eux nécessitaient des soins médicaux ou chirurgicaux.
Ensuite, il avait comparé en dollars courants le chiffre d’affaires des veinotoniques dans tous les pays afin de comparer rigoureusement l’évolution du marché français à celle des principaux marchés étrangers. L’évidence s’imposait : la France constituait à elle seule 70% du marché mondial des veinotoniques (environ cinq fois plus important que le marché allemand, huit fois plus que le marché italien). Quant au marché américain et anglais, il n’existait presque pas !
Pour se remémorer sa médecine clinique qui parfois lui échappait un peu, maintenant qu’il était devenu médecin de santé publique, Delamare retourna se plonger dans ses notes d’étudiant. Il trouva dans la pile « Pathologie externe » un dossier jauni, du temps où il préparait l’Internat des hôpitaux, avec écrit en lettres capitales sur la couverture « Varices des membres inférieurs, signes, diagnostic et traitement ». Le dossier n’était pas très épais : donc, question peu sortable au concours !
Sur la première page, il trouva en gros la définition d’Arnoldi : une varice est une veine dilatée, tortueuse ou de longueur augmentée touchant une veine sous-cutanée à l’exclusion des varicosités intradermiques (3). D’autres définitions existaient : par exemple, une varice peut concerner « toute veine superficielle proéminente » ou « toute veine ayant perdu sa fonction valvulaire, avec dilatation permanente au palper ».
Delamare se souvenait de ces patientes aux jambes épaissies déformées par de monstrueuses dilatations. Il revoyait le professeur X., patron d’un des stages d’externe en chirurgie, qui s’était fait une spécialité de cette opération, glissant son stripper dans la veine par une petite incision sur la cheville et le récupérant au niveau de l’aine. Il mettait ensuite une boule (qu’on appelait l’olive) sur l’une des extrémités et arrachait (il n’y avait pas d’autres mots pour désigner cette pratique barbare) la veine sur toute la hauteur du membre. Un flot de sang noir s’échappait par les incisions. Alors il levait la jambe, massait plusieurs fois le trajet du stripping pour en extraire le sang qui s’écoulait encore par collatérales de la grande veine saphène et bandait avec une bande Velpeau bien serrée. Le résultat était spectaculaire. Ses internes disaient en salle de garde que sa belle maison de vacances, dans le Midi, aurait pu s’appeler « Saphena Magna (4) »… Plaisanterie de carabins !
Delamare se souvenait aussi des véritables complications de cette maladie, qui certes n’étaient pas mortelles, mais qui handicapaient considérablement ceux qui en étaient atteints : le désespérant ulcère variqueux dans sa chronicité délabrante, l’horrible dermite ocre qui transformait les jambes en deux poteaux recouverts de petites croûtes et la fameuse paraphlébite, horriblement douloureuse, quand la veine se thrombosait et qu’il fallait extraire le caillot par des incisions. Maladie bénigne certes, comme disait son directeur, mais traînant son cortège de misère, surtout pour ceux qui ne se soignaient pas ! Pas sûr que la Sécurité sociale y trouvât son compte à l’heure de ces complications…
Un point fondamental ressortait de toute sa documentation : la maladie veineuse était une maladie familiale. Il y avait des familles de variqueux : la mère transmettait cela à sa fille comme un cadeau qu’elle avait elle-même reçu de la grand-mère ! Quant aux hommes, ils n’étaient pas exclus, bien au contraire. Mais il faut dire qu’ils se plaignaient moins, pantalon oblige ! Le caractère inesthétique de la maladie à son début gênait moins ces messieurs, qui portaient poils et culotte. Pourtant, il était bien décrit, chez eux, des formes majeures avec des jambes déformées par de véritables grappes de raisin, alors que la gêne fonctionnelle était absolument absente et n’empêchait pas une vie normale, voire la pratique du sport.
Maladie familiale : en traduisant dans le langage du temps, il fallait parler plutôt de médecine héréditaire, et certains avaient déjà démontré des anomalies génétiques dans la synthèse du collagène qui constituait la paroi de la veine des variqueux.
– Maladie génétique… Vous avez dit maladie génétique ?
Ce jour de janvier 1809, Jean-Baptiste Duchemin était conduit par son père, dans la carriole de la ferme, pour le tirage au sort qui se tenait au chef-lieu de canton. Une levée de 80 000 hommes sur la classe 1810 avait été décidée par le sénatus-consulte du 10 septembre et le décret du 12 septembre 1808. Son canton devait fournir 40 hommes, il comptait alors 120 conscrits de la classe 1810 : parmi eux, Jean-Baptiste Duchemin. La liste des conscrits, établie dès la fin septembre, était restée affichée dans chaque commune pendant le mois de décembre ; la majorité d’entre eux était, comme lui, des cultivateurs.
– Mon gars, tu vas te débrouiller pour tirer un bon numéro, dit le père, toujours bougon avec ses fils.
Jean-Baptiste sentit son cœur se soulever : il l’avait appelé « mon gars ! », ce qui était dans la bouche du père l’expression d’une tendresse inhabituelle.
– Il manquerait plus que tu ailles à la guerre… J’ai besoin de toi aux champs ! Et puis ta mère n’est plus bien aidante avec ses jambes qui ne la portent plus.
Jean-Baptiste, en son for intérieur, restait partagé : bien sûr que c’était un peu triste de quitter sa mère, ses frères et sœurs. Mais partir dans la Grande Armée de l’Empereur, porter un bel uniforme, comme on les voyait sur les images qu’apportait le colporteur avec les almanachs, et conquérir le monde… Pour sûr que la Rose, la fille du maréchal-ferrant, pour qui il avait le béguin, serait bien impressionnée si elle le voyait avec les guêtres et le fusil à baïonnette ! Là, il enfoncerait ses rivaux du village, car il n’était pas tout seul à courtiser la Rose. Elle l’attendrait sûrement. Comme il savait un peu lire et écrire, il avait même une chance de devenir officier. L’avancement allait vite dans les armées de l’Empire.
Le tirage au sort avait lieu à la mairie en présence du sous-préfet, de l’officier de recrutement, de l’officier de gendarmerie, des maires de chaque commune et de tous les conscrits du canton alignés par ordre alphabétique, dans le plus simple appareil.
Les conscrits furent successivement appelés, dans l’ordre alphabétique des communes, pour tirer dans une urne un des bulletins numérotés de 1 à 120. Le sous-préfet, à mesure que le tirage s’effectuait, établissait la liste de désignation du canton, donnant en regard du numéro obtenu, le nom du conscrit, ses prénoms, son domicile, celui de ses parents, sa profession. Plus le chiffre obtenu était élevé, plus le conscrit avait des chances de faire partie du dépôt et de rester civil.
Jean-Baptiste ne pouvait tirer plus mal : il avait le numéro 4 ! Certain de partir… Le père allait fulminer !
Immédiatement après le tirage au sort, les jeunes gens étaient examinés par le sous-préfet et par l’officier de recrutement. Ceux dont la taille était inférieur à 1,54 mètre ou qui souffraient d’une invalidité évidente étaient réformés sur-le-champ.
Quand vint le tour de Jean-Baptiste, l’officier recruteur désigna ses jambes au sous-préfet. Elles étaient bien droites et solides, mais boursouflées sur toute leur hauteur, et en particulier à la face postérieure du mollet, par de monstrueuses grappes de varices.
– Celui-là, on ne le prend pas ! Tous ceux qui ont de mauvaises jambes doivent être réformés. Les instructions sont formelles. L’Empereur a bien précisé : « Je veux des soldats qui peuvent marcher. Ma meilleure arme, ce sont leurs jambes ! »
Il faut dire qu’il ne s’était pas privé, de les faire marcher, dans les Alpes d’abord, puis de Boulogne à Austerlitz, puis de Varsovie en passant par Vienne…
Jean-Baptiste marchait très bien. Des jambes comme les siennes, on en avait tous ou presque dans la famille, et ça n’avait jamais empêché personne de marcher, ni même de courir. Mais on ne lui demandait pas son avis, et d’ailleurs il ne le donna pas. Il revint vers le père, qui attendait sur la place de la mairie.
– Alors ?
– Réformé !
– C’est bien comme ça.
Il continua, pour lui seul :
– On n’élève pas des enfants, avec tout ce que ça coûte, pour en faire de la chair à canon !
Il s’assit sur le banc de la carriole, activa le cheval par quelques jurons et ils se mirent en route.
Les guerres de la Révolution et de l’Empire allaient mobiliser, dans le camp français, 3 587 000 hommes. Le nombre moyen de conscrits oscilla, jusqu’en 1812, de 30 000 à 80 000 par an. Durant les guerres impériales, de 1800 à 1815, le nombre de soldats décédés au combat ou des suites de leurs blessures peut être estimé à 427 000. A cela, il faut ajouter les soldats faits prisonniers non revenus et les soldats morts de maladie qui sont estimables à environ 550 000. En tout, environ un million d’hommes jeunes qui ne reverront pas leur foyer.
La France est alors un des pays les plus peuplés d’Europe (27 millions d’habitants, pour 12 millions de Britanniques et 35 à 40 millions de Russes). Et les chiffres de mortalité liés à la guerre doivent être rapportés à l’évolution de la courbe démographique pour la même période : en dix ans, l’Empire français enregistre 387 000 mariages, et le nombre de naissances est proche de un million. Si bien qu’il convient de relativiser la perte en hommes.
Cependant, il est indiscutable que, pendant près de vingt ans, tous les hommes porteurs de varices furent éliminés du service armé et qu’ils furent les géniteurs privilégiés des générations suivantes. Les autres, ceux dont les jambes étaient saines, subirent de plein fouet l’hécatombe.
– Delamare, vous n’êtes pas sérieux ! s’esclaffa le directeur.
– Je le suis, monsieur. Quand on étudie les chiffres, il s’agit d’une hypothèse plausible.
– Jamais notre service ne soutiendra une telle explication.
– Alors nous continuerons à nous perdre en conjonctures sur les Français, peuple de variqueux.